Greek English (United Kingdom)
  Σάββατο, 25 Οκτωβρίου 2014
Παθήσεις Οισοφάγου–Στομάχου PDF Εκτύπωση

  Το ανώτερο τμήμα του γαστρεντερικού μας συστήματος αποτελείται από τον οισοφάγο, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο (εικ.1). Τα όργανα αυτά, και ιδιαίτερα ο οισοφάγος έρχονται σε επαφή με μεγάλα αγγεία και άλλα σημαντικά όργανα, καρδιά – τραχεία, καθιστώντας έτσι τις επεμβάσεις σε αυτά δύσκολες και επικίνδυνες. Τα συμπτώματα όμως που παρουσιάζουν είναι συχνότατα, σχεδόν καθημερινά, αλληλοεπικαλύπτονται και αντιστοιχούν είτε σε ήπιες ακίνδυνες καταστάσεις είτε σε σοβαρές αθεράπευτες παθήσεις.  

Συμπτώματα & ενοχλήσεις

Οι παθήσεις του ανώτερου πεπτικού εκδηλώνονται με μια ποικιλία συμπτωμάτων, από απλά δυσπεπτικά ενοχλήματα μέχρι πλήρη δυσκαταποσία και έντονο πόνο. Κάποια από τα συμπτώματα στις νόσους του ανώτερου πεπτικού δεν είναι ειδικά για συγκεκριμένες παθήσεις, αλλά προέρχονται από διάφορα όργανα της άνω κοιλίας και του θώρακα.

 

 

Άλλα συμπτώματα είναι απλές καθημερινές ενοχλήσεις στα οποία οι ασθενείς δεν δίνουν ιδιαίτερη σημασία, πράγμα που κάποιες φορές μπορεί να γίνει επικίνδυνο για την υγεία τους. Τα συμπτώματα των παθήσεων του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος εκδηλώνονται κυρίως στο επιγάστριο, στην άνω κοιλία και στον θώρακα πίσω από το στέρνο. Σχετίζονται συνήθως χρονικά με τα γεύματα και εμφανίζονται ως: άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα, κάψιμο πίσω από το στέρνο (“καούρες”), πόνος, ερυγές (“ρεψίματα”), ενοχλήσεις στον λαιμό ή κατά μήκος του οισοφάγου, αναγωγές τροφών ή γαστρικών υγρών, βήχας και δυσκαταποσία. Οι χαρακτήρες, η σοβαρότητα και η διάρκεια της δυσκαταποσίας, μας βοηθούν να καθορίσουμε το είδος της πάθησης του οισοφάγου, ενώ κάποιες φορές η νόσος υπάρχει και εξελίσσεται χωρίς δυστυχώς να δίνει συμπτώματα.

 

 

 

Εικόνα 2: Όλες αυτές οι ενοχλήσεις και τα συμπτώματα πρέπει να δρουν σαν “καμπανάκι” για άμεση ιατρική συμβουλή.

 

Διερεύνηση παθήσεων ανώτερου πεπτικού

Το πιο σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο, και συνήθως το πρώτο που χρησιμοποιούμε στην διερεύνηση των παθήσεων του οισοφάγου και του στομάχου είναι η οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση (εικ.3). Η ενδοσκόπηση δηλαδή των οργάνων αυτών, εξέταση που μας δίνει την δυνατότητα να δούμε βλάβες στην έσω επιφάνεια τους, να πάρουμε βιοψίες από ύποπτες περιοχές και σε κάποιες περιπτώσεις να δράσουμε και θεραπευτικά σταματώντας μια αιμορραγία, αφαιρώντας ένα μικρό πολύποδα ή ακόμα βάζοντας ένα stent σε κάποιο ανεγχείρητο όγκο.

Η ακτινογραφία του στομάχου, το γνωστό μας βαριούχο γεύμα εξακολουθεί να έχει σε κάποιες περιπτώσεις την χρησιμότητα του. Η αξονική τομογραφία είναι πολύ διαγνωστική κυρίως στην σταδιοποίηση των καρκίνων.

Τέλος για κάποιες καλοήθες παθήσεις του οισοφάγου και του στομάχου έχουν μεγάλη χρησιμότητα οι λειτουργικές δοκιμασίες δηλαδή η μανομετρία, η πεχαμετρία και σπανιότερα η ραδιοϊσοτοπική μελέτη (scanning).

Εικόνα 3: Οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση

 

Παθήσεις Οισοφάγου

Ο οισοφάγος είναι ένα όργανο με σχήμα σωλήνα και λειτουργία την μεταφορά των τροφών από στο στόμα στο στομάχι. Ξεκινάει από τον τράχηλο, διέρχεται από τον θώρακα και καταλήγει στην κοιλιά (εικ.4). Κατά την πορεία του έρχεται σε επαφή με ζωτικά όργανα: καρδιά – μεγάλα αγγεία – τραχεία – πνεύμονες – σπονδυλική στήλη, και βρίσκεται σε δυσπρόσιτη χειρουργικά θέση. Παρότι οι παθήσεις του, καλοήθεις και κακοήθεις, είναι σχετικά σπάνιες, χρειάζονται ειδική διερεύνηση και αντιμετώπιση.

Εικόνα 4: Ο οισοφάγος του ανθρώπου

 

 

Εκκόλπωμα Zenker

Είναι μια καλοήθης πάθηση του τραχηλικού οισοφάγου που συνήθως οφείλεται σε λειτουργικές διαταραχές του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Το εκκόλπωμα Zenker συνήθως παρουσιάζεται με δυσκαταποσία, βήχα και αναγωγές άπεπτων τροφών, ενώ χαρακτηριστική είναι και η δύσοσμη αναπνοή.

Η διάγνωση γίνεται με οισοφαγογράφημα (ακτινογραφία) και οισοφαγοσκόπηση ενώ η εκτομή του εκκολπώματος συνιστά και την κλασική αντιμετώπιση του (εικ.5).

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζουμε με επιτυχία την διαστοματική αντιμετώπιση του, όπου χωρίς χειρουργική τομή, με ειδικά εργαλεία, δημιουργούμε μια ενιαία κοιλότητα ανάμεσα στο εκκόλπωμα και τον οισοφάγο εξαλείφοντας έτσι τα συμπτώματα του.

Εικόνα 5: Η διάγνωση γίνεται με οισοφαγογράφημα και οισοφαγοσκόπηση.

 

Αχαλασία Οισοφάγου

Η πιο συχνή λειτουργική πάθηση του οισοφάγου είναι ουσιαστικά μια διαταραχή της κινητικότητας του. Η αιτιολογία της δεν είναι γνωστή και το κυρίαρχο σύμπτωμα της είναι η δυσκαταποσία η οποία κάποιες φορές μπορεί να είναι παράδοξη, δηλαδή να εμφανίζεται στα υγρά και όχι στα στερεά. Η χρόνια διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου προκαλεί μεγάλη διάταση του, η οποία αφού γεμίζει με τροφές και υγρά που δεν μπορούν να περάσουν στο στομάχι, προκαλεί αναγωγές, βήχα και λοιμώξεις του αναπνευστικού. Επίσης μπορεί να συνοδεύεται με οπισθοστερνικό πόνο.

Για την διάγνωση της αχαλασίας κάνουμε ακτινογραφία (εικ.6) και ενδοσκόπηση του οισοφάγου αλλά η τεκμηρίωση της γίνεται με μανομετρία. Η τεχνική με την οποία αντιμετωπίζουμε χειρουργικά την αχαλασία ονομάζεται μυοτομή Heller κατά την οποία γίνεται διατομή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ώστε να επιτρέπει την δίοδο των τροφών στο στομάχι. Στην εποχή μας, η μυοτομή Heller έχει απόλυτη ένδειξη να γίνεται λαπαροσκοπικά καθιστώντας την έτσι την πρώτη επιλογή ανάμεσα στις χειρουργικές και μη χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της αχαλασίας του οισοφάγου.

Εικόνα 6: Ακτινογραφική εικόνα αχαλασίας οισοφάγου.

 

Διαφραγματοκήλη

Συχνή καλοήθης πάθηση του οισοφάγου, όπου κάποιο τμήμα του στομάχου ανεβαίνει – διολισθαίνει από την κοιλιά προς τον θώρακα (εικ.7). Η κατάσταση αυτή μπορεί να παραμένει μικρή και ασυμπτωματική. Μπορεί σπανιότερα να εμφανίζει συμπτώματα από τους πνεύμονες και την καρδιά. Συχνότερα όμως προκαλεί γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση λόγω της μετακίνησης και συνεπώς της ανεπάρκειας της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής. Σπανιότερα μπορεί να προκληθεί αιμορραγία, έλκος ή συστροφή στο τμήμα του στομάχου που έχει εγκλωβιστεί στον θώρακα.

Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης γίνεται με οισοφαγοσκόπηση και οισοφαγογραφία. Η αντιμετώπιση της, όταν προκαλεί συμπτώματα, είναι αποκλειστικά χειρουργική και μάλιστα λαπαροσκοπική (εικ.8). Έγκειται σε επανατοποθέτηση του στομάχου στην θέση του, σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος και θολοπλαστική Nissen.

Εικόνα 7: Τμήμα του στομάχου διολισθαίνει από την κοιλιά προς τον θώρακα.

Εικόνα 8: Θολοπλαστική Nissen.

 

 

Κακώσεις Οισοφάγου: Διάτρηση - Έγκαυμα

Οι κακώσεις του οισοφάγου είναι ευτυχώς σπάνιες καταστάσεις. Διάτρηση ή ρήξη μπορεί να συμβεί μετά από ιατρικούς χειρισμούς, από τραύματα ή πιο σπάνια στα πλαίσια μιας σοβαρής νόσου (όγκου ή φυματίωσης). Συχνότερα κάκωση του οισοφάγου προκαλείται από κατάποση ξένου σώματος (εικ.9), κόκκαλα ψαριών, βελόνες ή τμήματα τεχνιτής οδοντοστοιχίας.

Εικόνα 9: Κατάποση ξένου σώματος.

 

Η εντόπιση της βλάβης (τράχηλος ή θώρακας ή κοιλία), το μέγεθος της και το πόσο έγκαιρα γίνεται η διάγνωση και η αντιμετώπιση είναι στοιχεία σημαντικά για την έκβαση των πολύ σοβαρών έως και θανατηφόρων αυτών περιστατικών. Η αντιμετώπιση ποικίλει από συντηρητική χωρίς επέμβαση, μέχρι αντικατάσταση ολόκληρου του οισοφάγου και νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η άμεση επίσκεψη στον ειδικό, ακόμη και σε υποψία τέτοιας βλάβης, μπορεί όχι μόνο να μειώσει την ταλαιπωρία αλλά ακόμη και να σώσει την ζωή αυτών των ασθενών.

Τα εγκαύματα του οισοφάγου είναι χημικές βλάβες του οργάνου που προκαλούνται από κατάποση καυστικών ουσιών είτε αυτό είναι οξύ (υδροχλωρικό ή θειϊκό οξύ) ή βάση (ποτάσα ή απορρυπαντικά). Συνήθως τα εγκαύματα συμβαίνουν τυχαία σε παιδιά ή σε ενήλικες μετά από απόπειρα αυτοκτονίας. Η έκταση της βλάβης καθορίζει τον τρόπο και τον χρόνο αντιμετώπισης της καθώς και την έκβαση της. Τα εγκαύματα είναι συνήθως ύπουλες καταστάσεις, που προκαλούν καθυστερημένες στενώσεις του οισοφάγου, και που πρέπει να παρακολουθούνται στενά προκειμένου να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και σωστά.

 

Νεοπλάσματα Οισοφάγου

Τα νεοπλάσματα του οισοφάγου μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη. Σπανιότερα είναι τα καλοήθη με συχνότερο από αυτά το λειομύωμα. Από τα κακοήθη πιο συχνά εμφανίζεται ο καρκίνος του οισοφάγου (εικ.10), ο οποίος είναι ένας από τους πιο επιθετικούς και θανατηφόρους όγκους του ανθρώπινου σώματος.

Σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου είναι το κάπνισμα, το αλκοόλ και η γαστροϊσοφαγική παλινδρόμιση και τα επακόλουθα της, οισοφαγίτιδα και οισοφάγος Barrett. Πιο σπάνιες προδιαθεσικές καταστάσεις είναι η αχαλασία, τα εγκαύματα και τα εκκολπώματα του οισοφάγου.

Δυστυχώς η νόσος αυτή είναι πολύ ύπουλη και συνήθως δίνει συμπτώματα όταν φτάσει σε προχωρημένο στάδιο. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η δυσκαταποσία, η οποία προοδευτικά χειροτερεύει και από δυσκαταποσία στα στερεά καταλήγει σε πλήρη δυσφαγία. Στα πρώϊμα στάδια ο καρκίνος μπορεί να μην δώσει καθόλου συμπτώματα. Άτυπες ενοχλήσεις, οπισθοστερνικά ή στο επιγάστριο, αίσθημα πληρότητας ή συμπτώματα παλινδρόμησης (καούρες, αναγωγές, πόνος) πρέπει να μας ευασθητοποιήσουν για άμεση ιατρική διερεύνηση με γαστροσκόπηση, ακτινογραφίες και βιοψίες.

Εικόνα 10: Καρκίνος του οισοφάγου.

 

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου, εάν βέβαια διαγνωστεί έγκαιρα, είναι πρωτίστως η χειρουργική εκτομή του οισοφάγου και η αποκατάσταση του πεπτικού σωλήνα. Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από την εντόπιση, το είδος και την έκταση της νόσου. Οι οισοφαγεκτομές είναι σοβαρές και εξειδικευμένες επεμβάσεις με πολύ μεγάλα ποσοστά επιπλοκών. Η αντιμετώπιση μπορεί να συνδυαστεί με ακτινοθεραπεία ή /και χημειοθεραπεία, πριν ή μετά το χειρουργείο. Σε προχωρημένους όγκους η παρηγορητική αντιμετώπιση γίνεται πλέον σήμερα με ενδοσκοπικές μεθόδους και συμπληρωματικές θεραπείες.

 

Παθήσεις στομάχου

Ο στόμαχος είναι η συνέχεια του οισοφάγου με τον οποίο συνδέεται με την γαστροοισοφαγική συμβολή (εικ.11). Λειτουργία του στομάχου είναι η αποθήκευση, ανάμειξη και προώθηση των τροφών στο λεπτό έντερο, μέσω πολύπλοκων μηχανισμών καθώς και με την έκκριση διαφόρων ορμονών και υδροχλωρικού οξέως.

Γενικά οι παθήσεις του στομάχου είναι πιο συχνές από αυτές του οισοφάγου, με εξαίρεση την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) η οποία είναι νόσος και των δύο οργάνων αφού ουσιαστικά οφείλεται στην ανεπάρκεια της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

Εικόνα 11: Ο στόμαχος είναι η συνέχεια του οισοφάγου με τον οποίο συνδέεται με την γαστροοισοφαγική συμβολή.

 

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

Η ανεπάρκεια της γαστροοισοφαγικής συμβολής, του μηχανισμού δηλαδή που δεν επιτρέπει στις τροφές και στα γαστρικά υγρά να επιστρέψουν στον οισοφάγο, είναι υπεύθυνη για την ΓΟΠ. Η πάθηση αυτή είναι η πιο συχνή πάθηση του πεπτικού συστήματος και ξεκινάει με απλά ενοχλήματα που μπορεί να καταλήξουν ακόμη και σε καρκίνο.

Εικόνα 12: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Το κάψιμο πίσω από το στέρνο ή στο επιγάστριο, οι γνωστές μας “καούρες”, είναι το πιο κοινό σύμπτωμα της ΓΟΠ. Επίσης μπορεί να εμφανιστούν βήχας, πόνος, ενοχλήσεις στο στόμα ή στο λαιμό μέχρι και συμπτώματα που μοιάζουν με άσθμα.

Η ΓΟΠ είναι ένας χρόνιος ερεθισμός του έσω τοιχώματος του οισοφάγου με καυστικά υγρά που προκαλεί φλεγμονή, δηλαδή οισοφαγίτιδα. Η οισοφαγίτιδα εάν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να εξελιχθεί σε οισοφάγο Barrett ο οποίος είναι μια προκαρκινωματώδης κατάσταση (εικ.13).

Εικόνα 13: Οισοφαγίτιδα - Οισοφάγος Barrett

Η αντιμετώπιση της ΓΟΠ είναι, κατ’ αρχήν συντηρητική με βελτίωση των διατροφικών συνηθειών και λήψη φαρμάκων. Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει άριστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και πλέον γίνεται λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική Nissen (εικ.14) είναι σήμερα η σημαντικότερη χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης της ΓΟΠ, με λίγες επιπλοκές και μεγάλη επιτυχία, όταν πραγματοποιείται βεβαίως από εξειδικευμένους χειρουργούς.

Εικόνα 14: Θολοπλαστική Nissen

 

Η νεώτερη τεχνική αντιμετώπισης της ΓΟΠ είναι η μέθοδος EsophyX, η οποία γίνεται δια του στόματος χωρίς χειρουργική τομή (εικ.15). Το EsophyX είναι μια καινούρια τεχνική που προσφέρει τα πλεονεκτήματα της Nissen, είναι όμως ασφαλέστερη και λιγότερο επεμβατική. Η επιτυχία του EsophyX οφείλεται, εκτός βέβαια από την σωστή εκπαίδευση των χειρουργών και στην σωστή επιλογή των ασθενών.

Εικόνα 15: Μέθοδος EsophyX

 

 

Έλκος στομάχου – δωδεκαδακτύλου

Το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος (εικ.16), η πιο γνωστή και συχνή νόσος του πεπτικού συστήματος τις προηγούμενες δεκαετίες, είναι μια διάβρωση του βλεννογόνου του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Η παρουσία οξέως, και η διαταραχή των προστατευτικών μηχανισμών του στομάχου είναι τα αίτια της νόσου. Η λήψη διαφόρων φαρμάκων όπως μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού είναι σημαντικός αιτιολογικός παράγοντες. Επίσης το κάπνισμα, το αλκοόλ, ο καφές και το άγχος όπως επίσης και γενετικοί παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο για γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος.

Εικόνα 16: Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος

Ο πόνος στο επιγάστριο είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα της νόσου, με διάφορες παραλλαγές ως προς της περίοδο που εμφανίζεται, την ένταση και την σχέση του με τα γεύματα. Δυσπεπτικά ενοχλήματα είναι επίσης συνήθη στους ασθενείς αυτούς οι οποίοι πρέπει άμεσα να υποβάλλονται σε γαστροσκόπηση, εξέταση που έφερε την επανάσταση στην διάγνωση των παθήσεων του ανώτερου πεπτικού συστήματος.

Η θεραπεία του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους είναι φαρμακευτική, αφού τα σύγχρονα σκευάσματα είναι αποτελεσματικά και ασφαλή. Η χειρουργική περιορίζεται στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου: Αιμορραγία που εμφανίζεται με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση. Διάτρηση που εκδηλώνεται με οξύ κοιλιακό πόνο και έντονη ευαισθησία. Πυλωρική στένωση που προκαλεί εμετούς και αφυδάτωση. Η χειρουργική επέμβαση στις δύο πρώτες περιπτώσεις είναι επείγουσα και σωτήρια για την ζωή του ασθενούς.

 

Νεοπλάσματα στομάχου

Οι καλοήθεις νεοπλασίες του στομάχου, κυρίως πολύποδες ή λειομυώματα, είναι γενικά σπάνιοι όγκοι. Ο καρκίνος είναι η συχνότερη κακοήθεια του στομάχου, ενώ το λέμφωμα δεν υπερβαίνει το 2% των πρωτοπαθών κακοηθών νεοπλασμάτων του στομάχου.

Ο καρκίνος του στομάχου, στα αρχικά του στάδια δεν εμφανίζει καθόλου συμπτώματα ή απλώς προκαλεί δυσπεπτικά ενοχλήματα. Ο πόνος, το αίσθημα πληρότητας, η απώλεια βάρους και η αιμορραγία εμφανίζονται συνήθως σε προχωρημένες καταστάσεις.

Η γαστροσκόπηση και οι βιοψίες, οι ακτινολογικές εξετάσεις και η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμες εξετάσεις για την διάγνωση και προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου. Η αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου είναι κατ’ εξοχήν χειρουργική, με διάφορες τεχνικές γαστρεκτομής ανάλογα με την εντόπιση και το στάδιο της νόσου. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς αυτοί συνήθως υποβάλλονται και σε χημειοθεραπεία ή άλλου είδους θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά η χειρουργική εξακολουθεί να είναι η μόνη δυνητικά ικανή μέθοδος θεραπείας του γαστρικού καρκίνου.

Εικόνα 17: Γαστρεκτομή: Η μόνη δυνητικά ικανή μέθοδος θεραπείας του γαστρικού καρκίνου.